來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2025年3月10日23時(shí)12分許，陽泉煤業(yè)集團(tuán)安澤登茂通煤業(yè)有限公司（以下簡稱登茂通煤業(yè)）二采區(qū)2208進(jìn)風(fēng)巷閉墻外15m處發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失376.5萬元。事故發(fā)生后礦方遲報(bào)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2025年3月10日14時(shí)30分許，綜采隊(duì)隊(duì)長王軟林主持召開四點(diǎn)班班前會(huì)，當(dāng)班出勤25人，班前會(huì)安排副隊(duì)長王偉、班組長李祥南、張某某（電氣作業(yè)工兼轉(zhuǎn)載機(jī)司機(jī)）、李小林（負(fù)責(zé)處理膠帶輸送機(jī)機(jī)頭大塊矸石）、王紅云（膠帶輸送機(jī)司機(jī)）等15人在2209綜采工作面進(jìn)行采煤作業(yè)，副隊(duì)長馬兵兵等9人在2206工作面進(jìn)行安裝作業(yè)，機(jī)電副隊(duì)長田星星巡回檢查。

15時(shí)30分許，綜采隊(duì)職工先后從副立井入井，16時(shí)許到達(dá)現(xiàn)場后正常開機(jī)作業(yè)。18時(shí)許，田星星在2206工作面切巷巡查發(fā)現(xiàn)：2206工作面37kw絞車因供電距離長造成電壓降大啟動(dòng)不正常，隨后于19時(shí)30分許到達(dá)2209膠帶輸送機(jī)機(jī)頭聯(lián)巷處查看2208工作面回撤出的移動(dòng)變電站，后前往2209工作面巡查。22時(shí)09分在2209進(jìn)風(fēng)巷設(shè)備列車處向王軟林電話匯報(bào)現(xiàn)場情況，商定由四點(diǎn)班電氣作業(yè)工張某某拆除2208工作面回撤出的移動(dòng)變電站，再將移動(dòng)變電站和供電電源線安裝至2206進(jìn)風(fēng)巷以解決供電問題。

22時(shí)20分許，田星星到達(dá)2209切巷與班組長李祥南溝通調(diào)整張某某工作，在2209輔助進(jìn)風(fēng)巷轉(zhuǎn)載機(jī)頭處安排張某某去拆移動(dòng)變電站。

22時(shí)34分，張某某、田星星先后到達(dá)2^#移動(dòng)變電站處，先拆除2^#移動(dòng)變電站低壓側(cè)電纜，22時(shí)40分田星星離開后出井。22時(shí)44分，2209輔助進(jìn)風(fēng)巷膠帶輸送機(jī)停機(jī)，李小林打掃巷道衛(wèi)生行至2^#移動(dòng)變電站附近。23時(shí)04分許，張某某到2^#移動(dòng)變電站高壓側(cè)開蓋，張某某叫李小林過來幫忙，李小林先在2^#移動(dòng)變電站高壓側(cè)喇叭嘴卸螺栓，完成后又到2^#移動(dòng)變電站低壓側(cè)前面的開關(guān)處卸喇叭嘴螺栓。23時(shí)08分，王紅云到達(dá)2^#移動(dòng)變電站處看見張某某在高壓側(cè)作業(yè)，隨后前往膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處。

23時(shí)12分許，李小林突然聽到異響，同時(shí)巷道照明停電，發(fā)現(xiàn)1^#移動(dòng)變電站和2^#移動(dòng)變電站中間有燈光，前去查看發(fā)現(xiàn)張某某頭朝行人側(cè)，腳朝巷幫仰面躺在地上，安全帽掉在旁邊。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

綜采隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長在無工作票和施工措施的情況下違章指揮職工拆卸10kV移動(dòng)變電站高壓電纜，電氣作業(yè)工未切斷上級(jí)電源，打開高壓真空開關(guān)上蓋時(shí)觸電致死。

2.間接原因

（1）現(xiàn)場“三違”行為多發(fā)。一是現(xiàn)場作業(yè)人員違章操作，拆除高壓設(shè)備前未執(zhí)行停送電檢修制度，未穿戴絕緣手套、絕緣靴，未執(zhí)行驗(yàn)電、放電規(guī)定。二是監(jiān)護(hù)人員未嚴(yán)格履行安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，作業(yè)未完成提前離崗。

（2）機(jī)電管理制度執(zhí)行差。綜采隊(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和登茂通煤業(yè)《機(jī)電管理制度》中關(guān)于定期開蓋檢查的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)工作面配電點(diǎn)所有電氣設(shè)備每月進(jìn)行1次防爆性能檢查。機(jī)電管理部對(duì)綜采隊(duì)使用、維護(hù)、管理機(jī)電設(shè)備監(jiān)督指導(dǎo)不到位，未落實(shí)“無監(jiān)控不作業(yè)”要求，未在人員臨時(shí)作業(yè)地點(diǎn)安設(shè)視頻監(jiān)控設(shè)備。

（3）生產(chǎn)組織管理存在漏洞。綜采隊(duì)未執(zhí)行《2#煤層二采區(qū)2208綜采工作面拆除、運(yùn)輸技術(shù)措施》，在2208工作面回撤結(jié)束后未按要求將移動(dòng)變電站回撤出井，調(diào)度室、機(jī)電管理部也未跟蹤落實(shí)。

（4）日常安全管理缺失。未落實(shí)礦井安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未發(fā)現(xiàn)無停送電審批單、無工作票作業(yè)、高壓設(shè)備檢修不執(zhí)行停送電制度、設(shè)備不執(zhí)行月檢制度等隱患問題，隱患排查不深入、不細(xì)致。對(duì)職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力，對(duì)無工作票拆除高壓設(shè)備的違章指揮、違章作業(yè)行為失管。

（5）上級(jí)主體企業(yè)安全檢查指導(dǎo)不力。太原煤氣化公司對(duì)登茂通煤業(yè)機(jī)電設(shè)備管理、停送電業(yè)務(wù)檢查指導(dǎo)不到位，對(duì)礦井反“三違”、安全生產(chǎn)教育等工作監(jiān)督不力。

（6）地方安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位。安澤縣應(yīng)急管理局對(duì)登茂通煤業(yè)日常安全管理、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、反“三違”等工作監(jiān)管不力。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施與整改建議

（一）實(shí)施“鎖文化”安全管理模式

登茂通煤業(yè)要在赴朔州東易煤業(yè)有限公司學(xué)習(xí)“鎖文化”安全管理模式的基礎(chǔ)上，制定應(yīng)用實(shí)施方案，細(xì)化管理辦法和執(zhí)行手冊(cè)，從技術(shù)裝備、作業(yè)流程、考核管理進(jìn)行全鏈條規(guī)范落實(shí)，確保機(jī)電檢修作業(yè)全面實(shí)行“上鎖”管理，通過“誰檢修、誰停電、誰掛牌、誰上鎖、誰送電”的操作流程，將供電檢修全過程一“鎖”到底，切實(shí)提升機(jī)電設(shè)備精細(xì)化管理水平。

（二）加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備現(xiàn)場管理

登茂通煤業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備定檢制度，每月對(duì)井下電氣設(shè)備進(jìn)行防爆性能檢查，檢查結(jié)果記入專用記錄簿；要規(guī)范高壓作業(yè)管理，所有高壓設(shè)備檢修必須辦理停送電審批單、工作票、編制專項(xiàng)安全技術(shù)措施；要嚴(yán)格規(guī)范操作，檢修或者搬遷電氣設(shè)備，必須切斷上級(jí)電源，一人監(jiān)護(hù)一人操作，并進(jìn)行驗(yàn)電、放電。

（三）深入開展反“三違”活動(dòng)

登茂通煤業(yè)要深入開展“學(xué)鐵規(guī)、明責(zé)任、硬落實(shí)、保安全”專項(xiàng)活動(dòng)“回頭看”，扎實(shí)開展反“三違”活動(dòng)，對(duì)帶電檢修、無票作業(yè)等嚴(yán)重“三違”行為做到“零容忍”。

（四）深化事故警示教育

登茂通煤業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，常態(tài)化開展安全警示教育，反復(fù)觀看、反復(fù)學(xué)習(xí)《黑色三分鐘生死一瞬間》系列視頻教材，確保職工真正“看明白、想明白、干明白”，從思想根基上提升安全意識(shí)和安全素養(yǎng)。

（五）嚴(yán)格落實(shí)“無監(jiān)控不作業(yè)”

登茂通煤業(yè)要嚴(yán)格按照國家礦山安全監(jiān)察局《煤礦工業(yè)視頻安裝及聯(lián)網(wǎng)接入規(guī)范(試行)》和國家礦山安全監(jiān)察局山西局《關(guān)于在煤礦重要作業(yè)場所增設(shè)完善視頻監(jiān)控的通知》要求，改造、增補(bǔ)高清智能視頻設(shè)備，結(jié)合煤礦實(shí)際修訂完善相關(guān)管理制度，維護(hù)好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設(shè)備，真正實(shí)現(xiàn)有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建“無監(jiān)控不作業(yè)”、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境，切實(shí)推動(dòng)從業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”。

（六）切實(shí)提高法治意識(shí)

登茂通煤業(yè)要增強(qiáng)依法辦礦、依法管礦意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)事故報(bào)告有關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，發(fā)生事故要按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確如實(shí)上報(bào)事故情況，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。

（七）進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

晉能控股集團(tuán)有限公司及太原煤氣化公司要進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦上級(jí)企業(yè)安全管理責(zé)任，對(duì)所屬煤礦嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)包保管理，健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。要全面強(qiáng)化機(jī)電安全管理，督促所屬煤礦全面推行“鎖文化”安全管理模式，嚴(yán)格大型機(jī)電設(shè)備、高壓電氣設(shè)備在用狀態(tài)管理，加強(qiáng)電氣作業(yè)工安全教育培訓(xùn)，深化反“三違”專項(xiàng)整治，不斷夯實(shí)煤礦安全基礎(chǔ)。

（八）提升地方政府安全監(jiān)管效能

安澤縣人民政府及縣應(yīng)急管理局要切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，提升煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍執(zhí)法能力，加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查，保持懲治違法行為高壓態(tài)勢(shì)。